※흰글씨로 적힌 회색 네모 칸만 전부 작성해주시고, 뒷장 문진표부터는 빠짐없이 모두 작성해 주세요※

(                          ) 건강진단개인표

유해인자(    ) :

주민등록번호					성명				사원번호					업종
사 업 장 명							입사년월일						현부서발령일
근 무 부 서								업 무				핸드폰번호
과거직력	업 무		취급물질	근무기간			가족력			뇌졸중	심장병	고혈압		당뇨		기타(암포함)

문진								임상진찰
과거병력								심혈관계									호흡기계
								위장관계									눈,피부, 비강,인두
								신경계									안과
								내분비계									악구강계
업무기인성								간담도계									조혈기계
								진동장애									생식계
현재증상, 자타각 증상								근골격계									기타
								비뇨기계									해당없음
검 사 항 목
항목	신장 (Cm)		체중 (Kg)		허리둘레 (Cm)			시력			혈압(mmHg)											특이사항
								좌/우			최고			최저		최고				최저
금회								/			/					/
											/					/
순 음 청 력 검 사																				이비인후계
구분		500Hz		1000Hz				2000Hz			3000Hz			4000Hz		6000Hz
		기도	골도	기도		골도		기도	골도		기도		골도	기도	골도	기도		골도
금회	좌
	우
전년	좌
	우
보호구 착용 여부								이경			좌								우
검사항목			대상 여부	확인			검사항목			대상 여부		확인		검사항목		대상 여부		확인			검사항목		대상 여부	확인
분석소변							분석혈액							특수청력							흉부촬영
요10종							SST							폐기능							치아부식증
소변 세포병리							EDTA							심전도							진동각
건강진단일자			년 월 일									건강진단의사				서명 또는 인
건강진단기관			한전의료재단 한일병원									근로자				서명 또는 인

[별지 제13호의1서식]

일반건강검진 결과기록지

사업장명		성 명		사 원 번 호
사업소명		주민등록번호		연락처(HP)
건강검진일	년 월 일	건강검진장소	□ 내원 □ 출장
구분	검사항목	결 과
계측검사	키	㎝ □ 본인 기재	몸 무 게	㎏ □ 본인 기재
허 리 둘 레	㎝ □ 본인 기재	체질량지수	kg/m2
시력 (좌/우)	/ □교정 □측정불가	청력 (좌/우)	/ □교정 □측정불가
혈압(최고/최저)	/ mmHg
요검사	요 단 백	음성 2.약양성(±) 3.양성(+1) 4.양성(+2) 5.양성(+3) 6.양성(+4)
혈액검사	혈 색 소	g/dL	공복혈당	mg/dL
총콜레스테롤	mg/dL	고밀도(HDL) 콜레스테롤	mg/dL
중성지방	mg/dL	저밀도(LDL) 콜레스테롤	mg/dL
혈청크레아티닌	mg/dL	신사구체여과율(e-GFR)	mL/min/1.73㎡
에이에스티(AST(SGOT))	U/L	에이엘티(ALT(SGPT))	U/L
감마지티피(γ-GTP)	U/L
흉부방사선검사	1.정상 2.사진불량 3.비활동성(정상) 7.폐결핵의증 8.비결핵성 질환 9.순환기계 질환 10.진단미정 11.미촬영 12.유질환자 13.비활동성 폐결핵
B형간염 검사	표면항원	일반	1.음성 2.양성	정밀	검사수치( ) 검사기관 기준치( )이하
표면항체	일반	1.음성 2.양성	정밀	검사수치( ) 검사기관 기준치( )이상
검사결과	항체 있음 2. 항체 없음 3. B형간염 보유자 의심 4. 판정보류
C형간염 검사	항체검사	일반	1.음성 2.양성	정밀	검사수치( ) 검사기관 기준치( )이하
검사결과	1. 항체 있음(C형간염 의심) 2. 항체 없음
노인신체 기능검사	하지기능	(일어나 3m 걷고 돌아와 앉기) 초/ 보행장애(①유 ②무)
평형성	눈감은 상태	(한 다리로 서기) 초	눈 뜬 상태	(한 다리로 서기) 초
골밀도 검사	양방사선(말단)골밀도검사	측정부위	□ 고관절 □ 요추 ■ 기타	① -1 이상 ② -1 ~ -2.5 ③ -2.5 이하
정량적전산화단층골밀도검사	① 120 초과 ② 80 ~ 120 ③ 80 미만
정량적초음파골밀도검사	① -1 이상 ② -1 ~ -2.5 ③ -2.5 이하
검사결과	T-점수		① 정상 ② 골감소증 ③ 골다공증
정신건강검사(우울증, 조기정신증) 및 인지기능장애 검사결과	우울증	□ 우울증상 없음(점수 합산결과 0〜4점) □ 중간 정도 우울증상(점수 합산결과 10〜19점)	□ 가벼운 우울증상(점수 합산결과 5〜9점) □ 심한 우울증상(점수 합산결과 20〜27점)
조기정신증	□ 증상 없음(영역별 0-5점) □ 전문의 진단 필요(빈도 또는 고통영역 6점 이상)
인지기능장애	□ 특이소견 없음 (0-5점) □ 인지기능저하 (6-30점, 추가적인 진찰과 상담 필요)
노인기능평가(문진)	(독감예방접종) □ 예 □ 아니오 (폐렴예방접종) □ 예 □ 아니오 (낙상위험-낙상경험여부) □ 예 □ 아니오 (배뇨장애의심) □ 예 □ 아니오 (일상생활수행능력) □ 정상 □ 일상생활 도움 필요
노인신체기능검사	(기능검사) □ 정상 □ 신체기능 저하
진찰 및 상담	과거병력	진단	1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦우울증 ⑧조기정신증 ⑨C형간염 ⑩기타(암포함)】
약물	1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦우울증 ⑧조기정신증 ⑨C형간염 ⑩기타(암포함)】
가족력	1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤기타 (암포함)】	B형간염	(바이러스보유) 1.예 2.아니오 3.모름
생활습관	① 금연필요 ② 절주필요 ③ 신체활동필요 ④ 근력운동필요
의심질환		유질환
생활습관 관리		기타
판정	□ 정상A
□ 정상B	①비만관리 ②혈압관리 ③이상지질혈증관리 ④간기능관리 ⑤당뇨관리 ⑥신장기능관리 ⑦빈혈관리 ⑧골다공증관리 ⑨비활동성 폐결핵 ➉기타질환관리 (1.혈색소과다 2.저체중 3.시력저하 4.기타: )
□ 일반 질환의심	①폐결핵 ②기타흉부질환 ③간장질환 ④신장질환 ⑤빈혈증 ⑥골다공증 ⑦난청 ⑧비만 ⑨우울증 ⑩조기정신증 ⑪C형간염 ⑫기타질환( )
□ 고혈압ㆍ당뇨병ㆍ 이상지질혈증 질환의심	①고혈압 ②당뇨병 ③이상지질혈증
□ 유질환자	①고혈압 ②당뇨병 ③이상지질혈증 ④폐결핵 ⑤우울증 ⑥조기정신증 ⑦C형간염
검진일	검진(문진)의사	면허번호
년 월 일	의사명	(서명)
판정일	검진(판정)의사	면허번호
년 월 일	의사명	(서명)

※ 문진의사와 판정의사가 다를 경우 각각 기재함

■ 건강검진 실시기준 [별지 제1호 서식]

건강검진 문진표

※ 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 작성하여야만 심뇌혈관질환 위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

수검자성명		주민등록번호		전화번호	자택
					핸드폰
주 소

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.

질환력(과거력, 가족력)

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

	진단		약물치료
뇌졸중(중풍)	□ 예	□ 아니요	□ 예	□ 아니요
심근경색/협심증	□ 예	□ 아니요	□ 예	□ 아니요
고혈압	□ 예	□ 아니요	□ 예	□ 아니요
당뇨병	□ 예	□ 아니요	□ 예	□ 아니요
이상지질혈증(콜레스테롤)	□ 예	□ 아니요	□ 예	□ 아니요
폐결핵	□ 예	□ 아니요	□ 예	□ 아니요
우울증	□ 예	□ 아니요	□ 예	□ 아니요
조기정신증	□ 예	□ 아니요	□ 예	□ 아니요
C형간염	□ 예	□ 아니요	□ 예	□ 아니요
기타(암포함)	□ 예	□ 아니요	□ 예	□ 아니요

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환

으로 사망한 경우가 있으십니까?

(뇌졸중, 심근경색/협심증 선택 시 2-1 기재요)

뇌졸중(중풍)	□ 예	□ 아니요
심근경색/협심증	□ 예	□ 아니요
고혈압	□ 예	□ 아니요
당뇨병	□ 예	□ 아니요
기타(암포함)	□ 예	□ 아니요

2-1. 직계가족이 심혈관질환의 조기 발병을 하셨다면

직계가족(          )가 (        )세경에

□뇌졸중  □협심증   □심근경색 발병

3. B형간염 바이러스 보유자입니까?

① 예	② 아니요	③ 모름

흡연 및 전자담배

4. 지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 일반담배(궐련)를 피운 적이 있습니까?

① 아니요 (☞ 5번 문항으로 가세요)

② 예 (☞ 4-1번 문항으로 가세요)

4-1. 현재 일반담배(궐련)을 피우십니까?

① 현재 피움	총 년	하루평균 개비
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	흡연했을 때 하루평균 개비	끊은 지 년

5. 지금까지 궐련형 전자담배(가열담배, 예) 아이코스, 글로, 릴 등)을 사용한 적 있습니까?

① 아니요 (☞ 6번 문항으로 가세요)

② 예 (☞ 5-1번 문항으로 가세요)

5-1. 현재 궐련형 전자담배(가열담배) 사용하십니까?

① 현재 피움	총 년	하루평균 개비
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	담배사용했을 때 하루평균 개비	끊은 지 년

6. 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 아니요

② 예 (☞ 6-1번 문항으로 가세요)

6-1. 최근 한 달 동안 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 아니요	② 월 1-2일	③ 월 3-9일

④ 월 10-29일   ⑤ 매일

음주

※ 지난 1년간

7. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? (1개만 응답)

① 일주일에 (    )번	② 한 달에 (    )번

③ 1년에 (    )번          ④ 술을 마시지 않는다.

7-1. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까?

* 잔 또는 병 또는 캔 또는 cc 중 한 곳에만 작성해 주십시오.

(술 종류는 복수응답 가능, 하루에 마신 총 양으로 합산,

기타 술 종류는 비슷한 술 종류에 표기)

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

7-2. 하루 동안 가장 많이 마셨던 음주량은 어느 정도입니까?

* 잔 또는 병 또는 캔 또는 cc 중 한 곳에만 작성해 주십시오

(술 종류는 복수응답 가능, 하루에 마신 총 양으로 합산,

기타 술 종류는 비슷한 술 종류에 표기)

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

신체활동(운동)

8-1. 평소 1주일간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠 하십니까? 주당 (    )일

* 고강도 신체활동의 예> 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 건설 현장 노동, 계단으로 물건 나르기 등

8-2. 평소 하루에 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 몇 시간 하십니까? 하루에 (    ) 시간 (    ) 분

9-1. 평소 1주일간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까? 주당 (    )일

* 8번 응답에 관련된 신체활동은 제외하고 답해주십시오.

* 중강도 신체활동의 예> 빠르게 걷기, 복식 테니스,

보통 속도로 자전거 타기, 가벼운 물건 나르기, 청소 등

9-2. 평소 하루에 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 몇 시간 하십니까? 하루에 (    ) 시간 (    ) 분

10. 최근 1주일 동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등 근력 운동을 한 날은 며칠입니까?

주당 (    )일

⊙ 표적장기별 증상

11. 최근 6개월 동안 있었던 증상에 대해서 응답하여 주십시오.

신체부위	증상문항	증 상
		심하다	약간 있다	없다
일반	식욕이 없고 체중이 줄었다
	피로감을 많이 느낀다
	몸의 어느 부위에서 덩어리가 만져진다
피부	피부가 가렵거나 염증이 생긴다
	피부에 반점이 생긴다
	체모나 손톱, 발톱에 변화가 있다
	피부가 거칠어지거나 갈라진다
눈	눈이 시거나 눈물이 잘난다
	시력이 전보다 나빠졌다
	눈이 충혈되거나 아프다
귀	말소리가 또렷하게 들리지 않는다
	귀에서 소리가 난다
코	코피가 자주 난다
	콧물이 나고 코가 답답하다
	냄새를 잘 못 맡는다
입	잇몸에서 피가 나거나 잇몸이 헌다
	맛을 잘 못 느낀다
소화기	배가 찌르듯이 아픈 적이 있었다
	금속을 빨은 것 같은 입맛이 난다
	변비가 있다
심혈관/호흡기	작업 중 가슴이 두근거린다
	일을 할 때 기침이 나고, 숨이 차다
	가슴이 답답하다
	아침에 일어났을 때 가래가 나오거나 기침을 한다
	쉬고 난 다음날 작업장에 나가면 기침을 한다
척추/사지	팔, 다리, 어깨가 쑤시거나 아프다
	손, 발이 떨리거나 힘이 없다
	손이나 발의 감각이 둔해졌다
	추우면 손가락이 하얗게 된다
	허리가 아프다
정신/신경	머리가 아프다
	어지럽다
	기억력이 나빠지거나 건망증이 심해졌다
	불안하고 초조하다
	정신이 멍해지거나 술 취한 느낌이 든다
	정신을 집중하기 어렵다
비뇨/생식	소변이 잘 안 나온다
	몸이 붓는다
	생리가 불규칙해졌다
	자연유산을 한 적이 있다

그 외 다른 증상이 있는 경우, 아래의 칸에 기술해 주십시오.

* 작업 중에 건강상의 문제(몸의 이상)를 느낀 적이 있습니까?       □ 예   □ 아니요

* 작업 중 취급하는 물질로 인해 건강 문제가 생겼다고 생각합니까?  □ 예   □ 아니요

의사소견

야간작업 종사자 문진표

☐ 사 업 장 명 :

☐ 성       명 :

야간작업 - 노출평가

* 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오.

* 아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오.

배치 전 검진인 경우 현재 직장에서 가장 최근의 야간작업에 준하여 작성하고, 야간작업을

한 적이 없다면 앞으로 종사할 야간작업에 대하여 아는 한도 내에서 답하여 주십시오.

(야간작업이 불규칙하여 특수건강진단 대상인지가 불확실할 경우에는 배치 전 건강진단을

실시하지 않으며, 6개월 후 유해인자로서 야간작업이 해당될 경우 배치 후 건강진단을 실시합니다.)

1. 지금까지 야간작업을 포함한 교대근무에 종사한 기간은 몇 년입니까?

□ 5년 미만   □ 5-9년   □ 10-14년   □ 15-19년   □ 20년 이상   □ 해당 없음

2. 현 직장에서의 근무형태를 표시해주시기 바랍니다.

□ 3교대   □ 2교대  □ 격일제(24시간)    □ 고정 야간근무   □ 기타(불규칙 등)

3. 귀하의 교대근무 일정은 규칙적으로 순환하는 근무일정입니까?

□ 예 (☞ 3-1번으로)    □  아니오 (☞ 4번으로)

3-1. 귀하의 교대근무는 오전근무 → 저녁근무 → 야간근무 순으로 바뀌는 정방향입니까?

□ 예    □  아니오

4. 퇴근이후 다음 출근 때까지의 시간은 어떠합니까?

□ 11시간 이상이다.    □ 11시간 미만이다.

5 지난 1년간 연속해서 야간작업을 하는 날은 보통 며칠이었습니까?

□ 연속 야간작업 없음   □ 2일   □ 3일   □ 4일   □ 5일 이상

6. 야간작업의 업무량과 휴식시간은 주간작업과 비교하여 어떠합니까?

1) 업무량 : 주간근무와 비교하여     □ 비슷하다   □ 더 적다   □ 더 많다

2) 휴식시간 : 주간근무와 비교하여   □ 비슷하다   □ 더 적다   □ 더 많다

7. 야간근무 중 혼자서 고립되어 근무합니까?

□ 예    □ 아니오

8. 야간근무에 대하여 다음과 같은 사항이 허용됩니까?

야간근무 중 수면시간	□ 있다 □ 없다
휴게실	□ 있다 □ 없다
식사/야식/간식	□ 있다 □ 없다
야간근무 일정 조정	□ 가능하다 □ 불가능하다

9. 일주일 평균 근로시간은 몇 시간입니까?

□ 40시간 미만   □ 40시간   □ 41-51시간   □52-59시간   □ 60시간 이상

야간작업 – 수면장애(불면증지수)

* 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오.

* 아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오.

1-3. 최근 2주간 다음 각 항목의 문제들이 얼마나 심한지 표시해 주세요.

	없음	약간	중간	심함	매우 심함
1. 잠들기 어렵다	□	□	□	□	□
2. 잠을 유지하기 어렵다	□	□	□	□	□
3. 너무 일찍 깬다	□	□	□	□	□

4. 현재 수면양상에 관하여 얼마나 만족하고 있습니까?

□ 매우 만족   □ 약간 만족   □ 그저 그렇다   □ 약간 불만족   □ 매우 불만족

5. 귀하의 수면장애가 어느 정도나 일상생활을 방해한다고 생각하십니까?

(활동 중 피로,직장이나 집에서 일하는 능력, 집중력, 기억력, 기분 등)

□ 전혀 방해되지 않는다   □ 약간   □ 중간  □ 심하게  □ 매우 심하게

6. 주변 사람들이 귀하의 수면문제에 대해서 심각하게 생각하고 있습니까?

□ 전혀 그렇지 않다   □ 약간   □ 중간  □ 심하게  □ 매우 심하게

7. 당신은 현재 수면 문제에 관하여 얼마나 걱정하고 있습니까?

□ 전혀 걱정하지 않는다   □ 약간   □ 중간  □ 심하게  □ 매우 심하게

야간작업 – 수면장애(주간졸림증)

* 아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오.

	전혀 안 졸리다	조금 졸리다	상당히 졸리다	매우 많이 졸리다
1. 앉아서 책을 읽을 때	□	□	□	□
2. 텔레비전을 볼 때	□	□	□	□
3. 극장이나 회의석상과 같은 공공장소에서 가만히 앉아있을 때	□	□	□	□
4. 1 시간 정도 계속 버스나 택시를 타고 있을 때	□	□	□	□
5. 오후 휴식시간에 편안히 누워 있을 때	□	□	□	□
6. 앉아서 누군가에게 말을 하고 있을 때	□	□	□	□
7. 점심 식사 후 조용히 앉아 있을 때	□	□	□	□
8. 차를 운전하고 가다가 교통체증으로 몇 분간 멈추어 있을 때	□	□	□	□

야간작업 – 수면장애(수면의 질)

* 아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오.

1-4. 지난 한 달 동안의 수면에 대하여 각 질문에 답하여 주십시오.

1. 몇 시쯤 잠자리에 들었습니까?	(       )시   (       )분

2. 누워서 잠들 때까지 얼마만큼의 시간이 걸렸습니까?	(       )시간 (       )분

3. 몇 시쯤 일어나셨습니까?	(       )시   (       )분

4. 실제로 몇 시간을 주무셨습니까?	(       )시간 (       )분

5. 지난 한 달 동안 다음과 같은 이유로 잠이 들기 어려웠던 적이 몇 번이나 됩니까?

	없었다	주 1 회 미만	주 1-2 회	주 3 회 이상
30 분 이내에 잠들지 못해서	□	□	□	□
수면 도중에 깨어서	□	□	□	□
화장실에 가려고 일어나야 해서	□	□	□	□
누우면 숨을 편히 쉬지 못해서	□	□	□	□
크게 코를 골거나 기침을 해서	□	□	□	□
오한(추위)을 심하게 느껴서	□	□	□	□
열감(더위)을 심하게 느껴서	□	□	□	□
악몽이나 불쾌한 꿈 때문에	□	□	□	□
통증이 있어서	□	□	□	□
기타 다른 이유로 ( )	□	□	□	□

6. 지난 한 달 동안의 수면의 질을 평가하자면 어떻습니까?

□ 아주 좋다	□ 대체로 좋다	□ 대체로 나쁘다	□ 아주 나쁘다

7. 지난 한 달 동안 잠들기 위해 얼마나 자주 약(수면보조제)을 드셨습니까?

□ 없었다	□ 주 1 회 미만	□ 주 1-2 회	□ 주 3 회 이상

8. 지난 한 달 동안 운전 중이나 식사를 할 때나 사회활동에 참여할 때 졸려서 깨어 있

기 힘들었던 적이 얼마나 있습니까?

□ 없었다	□ 주 1 회 미만	□주 1-2 회	□ 주 3 회 이상

9. 지난 한 달간 업무를 수행하는데 얼마나 힘들었습니까?

□ 전혀 힘들지 않았다   □ 별로 힘들지 않았다   □ 약간 힘들었다

□ 매우 힘들었다

야간작업 – 위장관질환

* 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오.

* 아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오.

1. 최근 3 개월 동안 1 인분의 양의 식사를 한 후 불편한 정도의 포만감을 얼마나 자주   느꼈습니까?

□ 전혀 없음      □ 1개월에 하루 미만   □ 1개월에 하루   □ 1개월에 2-3일

□ 1주일에 하루   □ 1주일에 2일 이상   □ 거의 매일

2. 식사 후 (불편한 정도의) 포만감이 6 개월 이전부터 있어왔습니까?

□ 아니오          □ 예

3. 최근 3 개월 동안 1 인분의 양의 식사를 다 먹지 못한 적이 얼마나 자주 있었습니까?

□ 전혀 없음       □ 한 달에 하루 미만   □ 한 달에 하루   □ 한 달에 2-3일

□ 일주일에 하루   □ 일주일에 2일 이상   □ 거의 매일

4. 1 인분의 양의 식사를 다 먹지 못한 증상이 6 개월 이상 있었습니까?

□ 아니오          □ 예

5. 최근 3 개월 동안 복부 가운데의 (가슴이 아닌 배꼽 위쪽) 통증이나 쓰린(화끈거리는)  증상이 얼마나 자주 있었습니까?

□ 전혀 없음       □ 한 달에 하루 미만   □ 한 달에 하루   □ 한 달에 2-3일

□ 일주일에 하루   □ 일주일에 2일 이상   □ 거의 매일

6. 복부 통증이나 쓰린(화끈거리는) 증상이 6 개월 이전부터 있어 왔습니까?

□ 아니오          □ 예

야간작업 – 유방암 (※여성분 또는 증상이 있는 남성분은 작성해주세요.)

* 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오.

* 아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오.

1. 우리나라에서 권고하고 있는 유방암의 조기검진주기는 아래와 같습니다. 귀하는 지금까지 귀하의 연령에 맞는 조기검진을 시행하였습니까?

- 30세 이후 : 매월 자가진단

- 35세 이후 : 2년 간격으로 의사 진찰

- 40세 이후 : 1~2년 간격으로 의사 진찰과 유방촬영

□ 거의 한 적이 없다.

□ 몇 번은 한 적이 있다.

□ 거의 매번 지켰다.

2. 현재 귀하의 증상을 모두 표시하여 주십시오.

□ 유방에서 종괴(덩어리)가 만져진다.

□ 유두에서 분비물이 나온다.

□ 유두가 헐거나 함몰되었다.

□ 증상이 없다.

3. 최근 2년간 유방촬영이나 유방초음파 검사를 하신 적이 있습니까?

□ 한 적이 없다     □ 한 적이 있다

■ 건강검진 실시기준 [별지 제3호 서식]

일반 구강검진 문진표

수검자 성명		전화번호	자택
주민등록번호			핸드폰
주 소

(치과)병력과 증상

구강위생관리

1. 최근 1년간 구강검진을 받거나 예방･관리 목적으로
치과병(의)원에 간 적이 있습니까?
① 예	② 아니요

2. 현재 당뇨병을 앓고 계십니까?
① 예	② 아니요	③ 모르겠다

3. 현재 심혈관건강문제를 겪고 계십니까?
(예. 고혈압, 고지혈증, 동맥경화증 등)
① 예	② 아니요	③ 모르겠다

4. 최근 3개월 동안, 치아가 쑤시거나 욱신거리거나 아픈 적 있습니까?
① 예	② 아니요

5. 최근 3개월 동안, 잇몸이 아프거나 피가 난 적 있습니까?
① 예	② 아니요

9. 최근 일주일 동안, 하루 평균 치아를 몇 번 닦았습니까?
하루 평균  (              ) 회

10. 최근 일주일 동안, 잠자기 직전에 칫솔질을 얼마나 자주 하였습니까?
① 항상 했다(7회)	② 대부분 했다(4-6회)
③ 가끔 했다(1-3회)	④ 전혀 하지 않았다(0회)

11. 최근 일주일 동안, 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간칫솔을 얼마나 자주 이용하였습니까?
① 항상 했다
② 대부분 했다
③ 가끔 했다
④ 전혀 하지 않았다
⑤ 치실 혹은 치간칫솔이 무엇인지 모른다

구강건강 삶의 질과 인식

불소이용

6. 최근 3개월동안, 치아나 입안의 문제로 혹은 틀니 때문에 음식을 씹는데에 불편감을 느끼신 적이 있습니까?
① 예	② 아니요

7. 스스로 생각할 때에 치아와 잇몸 등 자신의 구강건강이 어떤 편이라고 생각합니까?
① 매우 좋다	② 좋다	③ 보통이다
④ 나쁘다	⑤ 매우 나쁘다

12. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어 있습니까?
① 예	② 아니요
③ 모르겠다	④ 치약을 사용하지 않는다

식습관

13. 하루에 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 얼마나 먹습니까?
① 먹지 않는다	② 1번	③ 2번
④ 3번	⑤ 4번 이상

14. 하루에 과일주스나 당분이 첨가된 음료
(예. 탄산음료, 스포츠음료 등)를 얼마나 먹습니까?
① 먹지 않는다	② 1번	③ 2번
④ 3번	⑤ 4번 이상

흡연

8. 담배를 피웁니까?

① 전혀 피운 적이 없다	② 현재 피우고 있다
③ 이전에 피웠으나 끊었다

특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

■ 건강검진실시기준 고시 [별지 제12호 서식] <신설 2025.1.1.>

일반(암) 건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서

본 동의서는 검진결과에 따른 사후관리를 위하여 아래와 같이 검진정보를 제공하는 것에 대하여 동의를 구하는 것입니다.
정보제공에 동의하는 검진종별에 ‘√’ 하시기 바랍니다.

[   ] 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함)           [   ] 배치전·특수건강검진

▪ 일반건강검진 결과에서 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등이 의심되거나 질환이 있는 분들에게 건강관리서비스*를 제공하기 위해 국민건강보험공단(이하‘공단’이라 한다)이 보건소에 해당 검진자료를 제공하고, 보건소는 공단에 건강관리서비스 내역을 제공하는 것

* 건강관리서비스 : 건강상담 · 교육 · 금연 · 절주 · 운동 · 영양  등

▪ 일반건강검진 결과에서 폐결핵, C형 간염이 의심되거나 판정받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 질병관리청 및 보건소에 해당 검진자료를 제공하는 것

▪ 인지기능장애 검사결과에서 인지기능 저하 의심으로 판정받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 보건소 및 치매안심센터(중앙 및 광역 포함)에 해당 검진자료를 제공하는 것

[   ] 암검진(위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암, 폐암)

▪ 암검진 결과 이상소견이나, “암의심” 또는 “암” 판정을 받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 보건소 및 국립암센터에 해당 검진자료를 제공하는 것

※ 귀하의 개인정보 및 고유식별정보(주민등록번호)는 ｢개인정보 보호법｣ 제23조, 제24조, 동법 시행령 제18조, 제19조 및 ｢건강검진 기본법｣ 시행령 제13조, ｢국민건강보험법｣ 시행령 제81조 등에 따라 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 동의 철회 시 공단 고객센터(☎ 1577-1000) 또는 관할 지사에서 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능

개인정보의 제공에 관한 동의

○ 검진기관으로부터 귀하의 개인정보를 아래와 같이 보건소 등에 활용되는 것에 대하여 충분히 안내 받았으며,   고지된 관련 사항을 제공하는 것에 동의합니다.

① 정보 활용기관: 보건소, 국립암센터, 질병관리청, 공단, 치매안심센터

② 개인정보제공 목적: 검진결과 자가관리 및 예방조치가 필요한 자, 질환(의심)자에 대한 건강관리서비스 지원, 인지기능장애 사후관리, 암검진 결과에 따른 사후관리, 「식품위생법」에 따른 건강진단결과서(舊 보건증) 발급 시 활용

③ 제공하는 개인정보 항목

구분	활용기관	개인정보 항목
￭ 일반건강검진 결과	공단 → 보건소	개인식별정보(*), 건강검진 결과, 문진표
- 흉부방사선 검사 결과	공단 → 질병관리청(보건소)	개인식별정보, 흉부방사선결과, 문진표
- C형간염 검사 결과	공단 → 질병관리청(보건소)	개인식별정보, C형간염 검사 결과, 문진표
- 인지기능장애 검사 결과	공단 → 치매안심센터(중앙ㆍ광역 포함)	개인식별정보, 인지기능장애검사, 골밀도검사, 노인신체기능검사, 신체계측검사 결과, 문진표
￭ 암검진 결과	공단 → 국립암센터(보건소)	개인식별정보, 암검진 결과, 문진표
￭ 건강관리 서비스 내역	보건소 → 공단	보건소에서 귀하에게 제공한 건강관리서비스 내역

* 개인식별정보: 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등

④ 개인정보 보유 및 이용기간: 2년

⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우에는 보건소 및 관련 기관의 건강관리서비스 등의 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 [   ]               동의하지 않음 [   ]

※ 산업안전보건법 제5조(사업주 등의 의무) 및 시행규칙 제209조(건강진단 결과의 보고 등)에 의거 사업장 보건관리자의 사후관리 업무를  위한 검진결과 등 자료의 활용

※ 산업안전보건법 129조(건강진단) 및 산업안전보건기준에 관한 규칙 제669조(직무스트레스에 의한 건강.장해 예방조치)에 의거 보건관리자의 심뇌혈관평가 사후관리를 위한 검진결과 등 자료의 활용

※ 의료법, 형법 등 관계법령에 의거한 정보제공

※ 건강검진안내, 결과 등 SMS, 알림톡 서비스, E-mail 발송 등  제공

동의함 [   ]               동의하지 않음 [   ]

년      월      일

동의자

수검자 성명

(서명 또는 인)

주민등록번호

-

수검자와의 관계

검진기관명(기호)

의료법인 한전의료재단  한일병원(11101199)